Аспірин

Як було сказано в попередньому розділі, ТХА2, метаболіт арахідонової кислоти, є найважливішим медіатором активації тромбоцитів і утворення кров'яного згустку. Механізм дії аспірину (ацетилсаліцилової кислоти) полягає в оборотному ацетилюванні (і, тим самим, пригніченні активності) циклооксигенази - ключового ферменту синтезу простагландину і тромбоксану з арахідонової кислоти (мал. 17.17). Оскільки в тромбоцитах немає ядра і вони, відповідно не здатні здійснювати синтез нових білків, аспірин необоротно гальмує продукцію ТХА2 в цих клітинах.

Продукція в ендотеліальних клітинах PGI2, основного антагоніста ТХА2, також залежить від активності циклооксигенази, тому аспірин у високих дозах може пригнічувати і його синтез. Однак, на відміну від тромбоцитів, ендотеліальні клітини здатні синтезувати нові порції циклооксигенази замість ферменту, інактивованого шляхом ацетилювання. Таким чином, застосування аспірину в низьких дозах супроводжується ефективним гальмуванням синтезу ТХА2 в тромбоцитах і не робить істотного впливу на продукцію і позитивну дію PGI2.

Антитромботичний ефект аспірину обмежується інгібуваням продукції ТХА2, тому цей препарат практично не перешкоджає агрегації тромбоцитів, індукований іншими факторами (зокрема, АДФ і колагеном). Іншими словами, аспірин не відноситься до повноцінних антитромботичних засобів.

Клінічне застосування

Позитивний ефект терапії аспірином у хворих з серцево-судинними захворюваннями доведений у багатьох клінічних дослідженнях (таблиця 17.15). Переконливо показано, що у хворих з нестабільною стенокардією, гострим інфарктом міокарда або в осіб, які перенесли ІМ, аспірин знижує частоту виникнення нових смертельних і несмертельних коронарних епізодів. Аналогічним чином, у пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією, але не перенесли ІМ, аспірин успішно знижує вірогідність розвитку інфаркту міокарда та смертність від нього. У хворих, які перенесли легкий мозковий інсульт або скороминущі порушення мозкового кровообігу, аспірин знижує ймовірність розвитку мозкового інсульту та серцево-судинних ускладнень у майбутньому. У пацієнтів, які перенесли аорто-коронарне шунтування, аспірин зменшує ймовірність появи рестенозов.

Позитивний ефект застосування аспірину з метою первинної профілактики (серед осіб, які не страждають серцево-судинними захворюваннями і не мають їх симптомів) не настільки очевидний. У дослідженні, проведеному на великій когорті здорових американців середнього віку, була виявлена позитивна асоціація між терапією аспірином і зниженням захворюваності несмертельним ІМ, але виявлено підвищення ймовірності розвитку несмертельного геморагічного мозкового інсульту та шлунково-кишкової кровотечі; на показники загальної смертності аспірин не впливав. Таким чином, хоча аспірин виявляється вкрай цінним терапевтичним засобом для лікування хворих з уже виявленими захворюванням серцево-судинної системи, зовсім не очевидно, що цілком здорові люди повинні постійно приймати аспірин як профілактичний засіб. В даний час проводяться великомасштабні дослідження, метою яких є отримати більш певні дані з цього питання.

В даний час аспірин у малих дозах (75-325 мг на день) рекомендується призначати хворим з клінічними проявами ішемічної хвороби серця за відсутності протипоказань (в тому числі, алергії на аспірин або перерахованих нижче побічних ефектів). Його не слід призначати здоровим людям для постійного застосування з метою первинної профілактики. Спираючись на результати ще не закінчених досліджень, багато лікарів вважають за можливе говорити про користь застосування аспірину у чоловіків старше 50 років з наявністю декількох факторів ризику (тобто з високою вірогідністю розвитку коронарної хвороби серця, як описано в розділі 5). Нарешті, аспірин менш ефективний, ніж варфарин у профілактиці мозкового інсульту у пацієнтів з мерехтінням передсердь, що складають групу високого ризику, його слід застосовувати тільки в тих ситуаціях, коли застосування варфарину небезпечно.

Типові побічні ефекти аспірину відзначаються з боку шлунково-кишкового тракту і включають диспепсію і нудоту, які часто можна усунути шляхом зниження дози та / або застосуванням покритих оболонкою або забуференной таблеток. До більш серйозним потенційним побічних ефектів належать шлунково-кишкова кровотеча і геморагічний інсульт. З організму аспірин виводиться нирками, де він конкурує з сечовий кислотою за транспортер органічних аніонів в проксимальних ниркових канальцях, тому іноді він викликає розвиток подагри.