Головна/Лікування хвороб/Патофізіологія захворювань серцево-судинної системи


Результати фізикального дослідження залежать від тяжкості та тривалості захворювання, а також наявності у хворого право-або лівошлуночкої  недостатності (таблиця 9.4). Особи з СН I-II функціонального класу можуть виглядати цілком здоровими, тоді як хворі з важкою хронічною формою захворювання бувають вкрай виснажені, у тому числі через втрату апетиту і збільшених метаболічних потреб при утрудненому диханні. При декомпенсованій лівошлуночкової недостатності нерідко спостерігається дифузний ціаноз (внаслідок низького СВ) і рясне потовиділення (через підвищення активності симпатичної нервової системи); в результаті звуження периферичних артерій кінцівки стають холодними і блідими, часто розвивається тахипний. У хворих з важкою СН зустрічається дихання Чейна-Стокса, при якому періоди гіпервентиляції чергуються з апне різної тривалості. Дихання Чейна-Стокса у хворих цієї категорії обумовлено збільшенням часу проходження імпульсів між легенями і дихальним центром довгастого мозку (при СН порушується механізм зворотного зв'язку, що регулює ступінь оксигенації крові). Іншою типовою ознакою СН і гіперактивності симпатичної нервової системи є синусова тахікардія. Альтерніруючий пульс (чергування високих і низьких пульсових хвиль) зазвичай вказує на важку дисфункцію ЛШ.

Фізикальне обстеження

У хворих з лівошлуночковою недостатністю при аускультації легень виявляють вологі хрипи (частіше дрібно-і среднепузирчаті), що виникають при звільненні дрібних дихальних шляхів, заповнених на початку вдиху транссудатом. На початкових стадіях захворювання вологі хрипи вислуховуються в нижніх відділах легень в зонах з максимальним гідростатичним тиском, але в міру прогресування застійних явищ вони поширюються вгору. Здавлення дихальних шляхів при вираженому набряку легенів може супроводжуватися виникненням сухих, свистячих хрипів - цей симптом іноді називають серцевою астмою.

При пальпації області серця звертають увагу на верхівковий поштовх, характер якого залежить від причин розвитку СН: розлитий (при дилатаційній кардіоміопатії), тривалий (при перевантаженні тиском внаслідок аортального стенозу або артеріальної гіпертензії) або підводячий (при перевантаженні об'ємом, наприклад, внаслідок мітральної недостатності). Високий тиск наповнення ЛШ призводить до підвищення тиску в судинах легенів, що супроводжується посиленням легеневого компонента II тону (так як захлопування клапана легеневої артерії відбувається з силою). У дорослих хворих часто виявляють протодиастоличний тон (S3), що виникає при наповненні розширеної порожнини ЛШ. Пресистолічний тон (S4) виникає під час інтенсивного скорочення передсердь і наповнення кров'ю порожнини ЛШ, стінки якого частково втратили еластичність (диаства дисфункція ЛШ). При лівошлуночковій недостатності іноді виявляють шум мітральної регургітації, обумовлений розтяганням мітрального кільця і збільшенням відстані між папілярними м'язами внаслідок дилатації ЛШ (що призводить до неповного закриттю стулок мітрального клапана під час систоли).

Існує кілька додаткових фізикальних ознак правошлуночкової недостатності. Так, у хворих цієї категорії вздовж парастернальних ліній іноді відчувається поштовх правого шлуночка; свідчить про його дилатацію, а також вислуховується правошлуночковий ритм галопу (S3, S4) або шум трикуспідальної недостатності, обумовлений дилатацією правого шлуночка (так само, як шум мітральної недостатності є наслідком дилатації ЛШ). Підвищення системного венозного тиску, обумовлене недостатньою скорочувальної здатністі правого шлуночка, призводить до набухання шийних вен, гепатомегалії і болю в правому підребер'ї. Нерідко виникають периферичні набряки: у ходячих хворих - переважно на щиколотках і ступнях, а при постільному режимі - в області хребтів.

Плевральний випіт може спостерігатися як при правошлуночковій, так і при лівошлуночковій недостатності (вени плеври отримують кров з великого і малого кіл кровообігу). На плевральний випіт може вказувати притуплений перкуторний звук над нижньо-задніми відділами легенів.