Глава 10 Невідкладні стани при артеріальній гіпертензії

Під артеріальною гіпертеізіей слід розуміти таке підвищення артеріального тиску, при якому зростає ризик розвитку серцево-судинних ускладнень.

У Рекомендаціях Міжнародного товариства з питань артеріальної гіпертензії ВООЗ (ВООЗ / МІГ, 1999) запропоновані нова класифікація артеріальної гіпертензії та підхід до її лікування на основі оцінки ризику розвитку серцево-судинних захворювань та летальності (табл. 10.1,10.2, 10.3).

Дана класифікація артеріальної гіпертензії заснована на тому, що головна мета лікування - зниження ризику смерті, розвитку та прогресування серцево-судинних захворювань.

Ефективність і безпеку використовуваних методів лікування повинні стати основними критеріями вибору і при наданні екстреної медичної допомоги з приводу підвищення артеріального тиску.

При наданні невідкладної медичної допомоги хворим з артеріальною гіпертензією слід керуватися тим, що швидке і значне зниження артеріального тиску може виявитися більш небезпечним, ніж його підвищення.

Для того, щоб невідкладна медична допомога при гострій артеріальній гіпертензії була не тільки ефективної, але і безпечною, необхідно:

- Оцінити тяжкість і гостроту клінічної ситуації;

- Визначити особливості перебігу артеріальної гіпертензії;

- Намітити величину, до якої слід знизити артеріальний тиск, і час, за який це зробити;

- Вибрати основні і допоміжні засоби для гіпотензивної терапії і способи їх застосування.

Для оцінки клінічної ситуації всі випадки гострої артеріальної гштертензіі умовно можна розділити на чотири групи:

1) погіршення перебігу гіпертонічної хвороби;

2) компенсаторні артеріальні гіпертензії;

3) гіпертензивні кризи;

4) гострі артеріальні гіпертензії, що загрожують життю.

Безумовно, зазначені клінічні ситуації - не нові нозологічні форми, а лише варіанти загострення перебігу гіпертонічної хвороби або вторинної артеріальної гіпертензії.

Особливості перебігу гіпертонічної хвороби визначають ? урахуванням її ступеня, стадії і характеру розвитку.

При наданні невідкладної допомоги важливо виділяти такі клінічні варіанти перебігу артеріальної гіпертензії [Кушаковський М. С, 1977,1995]:

1) з ознаками гііерадренергіі;

2) з ознаками затримки рідини;

3) злоякісний (швидкопрогресуючий);

4) ізольована систолічна гіпертензія.

Для гіпертонічної хвороби з ознаками гіперадренергіі

типові: відчуття пульсації в голові, почервоніння обличчя, піт * ливость, озноби, тахікардія, стан тривоги, болі в області серця, що підсилюються при періодичних підйомах артеріального тиску з переважним збільшенням систолічного і великий пульсової різницею.

При гіпертонічній хворобі з ознаками затримки рідини відзначаються набряки повік і одутлість особи, підсилю БЕЗПЕЧУЮТЬ в ранковий час, олігурія, оніміння пальців, парестезії. Спостерігається підвищення як систолічного, так і діастоли іческого тиску, часто зі зменшенням пульсового. Характерні підйоми артеріального тиску після вживання солоної злиденні і великої кількості рідини, виражена реакція на діуретики.

Злоякісної форми гіпертонічної хвороби притаманні швидко прогресуючий перебіг, важкі головні болі, запаморочення, болі в животі, пониження зору, задуха і кровохаркання, стенокардія, серцева астма. Систолічний тиск зазвичай становить 240-250 мм рт. ст., діастолічес-кое - 130 мм рт. ст. і вище; швидко виникають важкі судинні ускладнення з боку серця, головного мозку, нирок; часто повторюються гіпертонічні кризи.

Особливо виділяють ізольовану систолічну гіпер-тензо в осіб старечого віку. Ця форма гіпертензії в значній мірі обумовлена ??атеросклеротичним ураженням артерій, зниженням еластичності аорти та її головних гілок, характеризується ізольованим або переважним підвищенням систолічного тиску, мізерної клінічної симптоматикою і відносно добре піддається терапії.

Вибір гіпотензивних засобів. При наданні невідкладної допомоги важливий правильний вибір основних і допоміжних препаратів для гіпотензивної терапії.

Артеріальний тиск в основному визначається серцевим викидом (скорочувальної здатністю серця і ОЦК) і ОПС. Визначальним фактором гострого підвищення артеріального тиску в більшості випадків є збільшення ОПС.

ОПВ, скорочувальна здатність серця і ОЦК взаємопов'язані. Ізольоване вплив на будь-який з цих факторів викликає компенсаторну реакцію з боку інших, тому невідкладна гіпотензивна терапія повинна проводиться комплексно, але з акцентом на провідний механізм підвищення артеріального тиску.

Лікарські препарати вибирають з урахуванням основного і супутніх захворювань, попереднього лікування, реакції на застосування гіпотензивних засобів в минулому.

Визначення необхідного артеріального тиску. При проведенні екстреної гіпотензивної терапії слід мати на увазі три величини артеріального тиску:

- Артеріальний тиск у момент надання невідкладної допомоги;

- Звичне, "робоче" артеріальний тиск;

- Мінімально допустиме артеріальний тиск.

Мінімально допустимий артеріальний тиск визначають виходячи з того, що кровопостачання головного мозку залежить від перфузионного церебрального тиску, тобто різниці між середнім артеріальним і внутрічерепним тиском. Середнє артеріальний тиск дорівнює сумі діастолічного і 1 / 3 пульсового тиску:

У зв'язку з цим особливо небезпечно надмірне зниження діастоли-тичного тиску. Мінімальна артеріальний тиск, при якому зберігається саморегуляція мозкового кровообігу, приблизно на 25% нижче щжвичкик велігаш середнього артеріального тиску в спокої. Зазначена величина визначає граничну зниження артеріального тиску, при якому зберігається саморегуляція кровотоку і в інших життєво важливих органах (серце, нирки).

У більшості випадків при гострій артеріальній гіп'ертен-зії досить знизити артеріальний тиск до звичних, "робочих" значень.

Незалежно від досягнутого артеріального тиску його зниження слід вважати надмірним і небезпечним, якщо в процесі проведення про гіпотензивної терапії з'являється або наростає неврологічна симптоматика або ангінозний біль.

Вибір швидкості зниження артеріального тиску. При гострій артеріальній гіпертензії без безпосередньої загрози для життя артеріальний тиск знижують поступово, в тече ние 1-3 ч. У переважній більшості таких випадків основні гіпотензивні препарати призначають внугрь або під язик; парентерально - тільки за спеціальними показаннями. Приводом для парентерального введення основних гіпотензивних засобів може бути попередній позитивний 01шт їх застосування у даного пацієнта або наявність супутніх захворювань. Найчастіше парентерально використовують допоміжні лікарські недержавні кошти - спазмолітики (дибазол), транквілізатори (діазепам) та ін

При артеріальній гіпертензії, безпосередньо загрожує життю, артеріальний тиск доводиться знижувати швидко (протягом 30 хв). Для проведення інтенсивної терапії необхідно застосовувати внутрішньовенне крапельне введення препаратів, гіпотензивним ефектом яких легко керувати (натрію нітропрусид, нітрогліцерин).

У менш гострих ситуаціях досить керований гіпотензивний ефект вдається отримати за допомогою внутрішньовенного введення або прийому всередину клонідину або ніфедипіну повторно під язик.

Гіпотензивна дія пентаміна контролювати дуже важко.

У всіх випадках після екстреного зниження артеріального тиску для запобігання ортостатичної гіпотензії необхідно дотримуватися строгий постільний режим принаймні протягом 2-3 ч.

При важкому, рецидивуючому перебігу гіпертензивного кризу, гострому порушенні мозкового або коронарного кровообігу або гострої лівошлуночкової недостатності показана екстрена госпіталізація.

Розглянемо методи надання невідкладної допомоги при гострій артеріальній гіпертензії в залежності від тяжкості та гостроти клінічної ситуації.