Низькомолекулярні гепарини

Низькомолекулярні гепарини - препарати коротколанцюговий мукополісахаридів з молекулярною масою 4000-7000 дальтон. На відміну від нефракціонованого, низькомолекулярні гепарини надають антитромботичну дію, пригнічуючи переважно фактор Ха, а не Па.

Аітітромботіческая активність гепарину і ступінь впливу препарату на здатність згущуватися крові залежать від того, які полісахариди входять до його складу. Певною мірою про вибірковості дії низькомолекулярних гепаринів можна судити по співвідношенню їх впливу на фактори Ха і Па.

Гепарини, що мають дуже короткі іолісахарідние ланцюга і дуже низьку молекулярну масу, не дають аптітромботі-чеського ефекту. Гепарини, що мають полісахаридні ланцюги довжиною більше 18 цукрових одиниць і молекулярну масу більше 5400 дальтон, інгібують тромбін (фактор Па), що збільшує небезпеку виникнення кровотеч. При довжині полісахаридних ланцюгів від 8 до 18 цукрових одиниць препарати в основному пригнічують фактор Ха, тобто виявляють аітітромбо-тичні активність при мінімальному ризику розвитку кровотечі.

Гідність низькомолекулярних гепаринів - їх здатність гальмувати згортання крові на більш високому рівні (на рівні фактора Ха, а не Па) і зменшувати утворення тромбіну.

Біодоступність пізкомолекулярних гепаринів досягає майже 100%, при цьому їх період підлозі виведення в 2-4 рази перевищує такий у нефракціонованого гепарину. L. Wallentin (1996), CJ Dunn та Є. М. Sorkin (1996) вважають, що нізкомоле-

кулярние гепарііи дають більш передбачуваний, тривалий і виборчий ефект, завдяки чому їх можна призначати 1-2 рази на добу, а також безпосередньо в перед-і постопераційні періоди.

За рахунок вищевказаних властивостей полегшується проведення адекватної терапії у хворих з гострим коронарним синдромом. Замість постійного внутрішньовенного введення нефракціоніро-Ваіна гепарину, що вимагає обов'язкового підбору швидкості вливання в залежності від АЧТВ, досить 1-2 підшкірних ін'єкцій нізкомолекуляріого гепарину в 1 добу.

Принципове значення має та обставина, що лікування низькомолекулярними гепаринами може бути тривалим і здійснюватися не тільки в стаціонарних, але і в амбулаторних умовах. Це особливо важливо при нестабільній стенокардії, оскільки в дослідженні RISC (1990) переконливо доведено, що ймовірність поточної або рецидивуючої ішемії залишається високою протягом 6-12 тижнів з моменту дестабілізації захворювання.

При гострому тромбозі низькомолекулярні гепарини можуть менш ефективно стримувати поширення тромбу по срав нению з нефракціонованим, внаслідок переважного впливу на фактор Ха, а не Па.

Зіставити деякі властивості нефракціонованого і низькомолекулярних гепаринів можна на підставі даних, наведених в табл. 4.3.

Показання до призначення різних низькомолекулярних гепаринів не мають принципових відмінностей і аналогічні таким у нефракціонованого гепарину.

При призначенні низькомолекулярних гепаринів літнім пацієнтам разову і добову дози препаратів зменшують.

Нізкомолекуляріие гепарини з обережністю призначають при тяжкому порушенні функції печінки і нирок, вираженій артеріальній гіпертензії, ретинопатії, крововиливі в склоподібне тіло, після хірургічних втручань, особливо на головному або спинному мозку.

Побічні ефекти: кровотечі, в перші дні лікування можливі помірна асимптоматична тромбоцитопенія, місцеві або системні алергічні реакції. Може відзначатися оборотне підвищення активності печінкових ферментів. В області ін'єкції іноді з'являються почервоніння, болючість

або щільні вузли, які розсмоктуються самостійно, без припинення лікування. У рідкісних випадках у місці ін'єкції розвивається некроз.

Протипоказано призначення низькомолекулярних гепаринів при зниженні згортання крові різного генезу; ерозивно-виразковому ураженні шлунково-кишкового тракту у фазі загострення, особливо з тенденцією до кровотечі; септичному ендокардиті; спінальної або епідуралиюй пункції, травмі ЦНС, органів зору, слуху та хірургічних втручаннях на цих органах ; симпатичної блокади; підвищеної чутливості до гепарину.

Далтепарин (фрагмін) при гострому тромбозі глибоких вен або ТЕЛА призначають внутрішньовенно або підшкірно 100 МО / кг кожні 12 год Тривалість лікування в середньому складає 5-7 днів.

Методика застосування ФРАГМІНУ при нестабільній стенокардії та інфаркті міокарда без Q викладена в розділі 5.

Для профілактики тромбоемболічних ускладнень при хірургічних операціях - підшкірно 2500 ME за 1-2 год до операції, потім в тій же дозі щоденно вранці протягом 5-7 днів.

При наявності багатьох факторів ризику тромбоемболії або при ортопедичних операціях - 2500 ME підшкірно за 1 -2 год до операції, потім в тій же дозі через 12год після операції, далі - по 5000 ME підшкірно вранці щодня протягом 5 - 7 днів.

Для профілактики згортання крові при тривалому (понад 4 год) проведенні гемодіалізу (гемофільтрації) - внутрішньовенно струминно 30-40 МО / кг, потім зі швидкістю 10-15 МО / (кг X ч). При гострій нирковій недостатності у хворих з високим ризиком розвитку кровотечі - внутрішньовенно струйно в дозі 5 - 10 МО / кг, а потім зі швидкістю 4-5 МЕДкг X ч).

При передозуванні у разі необхідності використовують про-Таміно сульфат (з розрахунку, що 1 мг протаміну нейтралізує 100 ME ФРАГМІНУ).

Надропарин (фраксипарин) вводять в підшкірну клітковину живота, ін'єкцію роблять перпендикулярно поверхні шкірної складки.

Методика застосування фраксипарин при нестабільній стенокардії та інфаркті міокарда без Q викладена в розділі 5.

Для профілактики тромбоемболії в загальній хірургії - 0,3 мл за 2-4 год до операції, далі по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 днів.

В ортопедії профілактичну дозу підбирають з урахуванням маси тіла. Пацієнтам з масою менше 50 кг в передопераційний період і 3 дні після операції вводять щодня по 0,2 мл, а з 4-го дня - по 0,3 мл на добу. Пацієнтам з масою тіла 51-70 кг в передопераційний період і 3 дні після операції - по 0,3 мл, а з 4-го дня - по 0,4 мл на добу. При масі тіла 71 -95 кг - відповідно по 0,4 мл, а з 4-го дня - по 0,6 мл на добу.

Для лікування тромбозів препарат вводять кожні 12 год в тече ние 10 днів. Дозу визначають залежно від маси тіла пацієнтки

ента. При масі тіла 45 кг вона становить 0,4 мл; до 55 кг - 0,5 мл; до 70 кг - 0,6 мл; до 80 кг - 0,7 мл; до 90 кг - 0,8 мл, 100 кг -0,9 мл.

При передозуванні у разі необхідності використовують про-Таміно сульфат (з розрахунку, що 0,6 мл протаміну нейтралізують 0,1 мл фраксипарин).

Еноксапарин (клексан) призначають підшкірно в передньо-або заднелатеральной поверхню черевної стінки на рівні поперекової області. Ін'єкцію здійснюють перпендикулярно шкірній складці, місце ін'єкції не можна розтирати. При гемодіалізі препарат вводять в артеріальну лінію.

У масштабних дослідженнях КЛЕКСАНУ при ІХС виявлені висока ефективність і безпека КЛЕКСАНУ як при лікуванні гострого коронарного синдрому, так і для профілактики тромбозу коронарного стента. Методика застосування КЛЕКСАНУ при нестабільній стенокардії та інфаркті міокарда без Q викладена в розділі 5,

Для профілактики венозних тромбозів у пацієнтів з помірним ризиком розвитку тромбоемболії - по 20 мг (0,2 мл) 1 раз на добу; з високим ризиком - 40 мг (0,4 мл) 1 раз на добу.

При хірургічних втручаннях у пацієнтів з помірний ним ризиком розвитку тромбоемболії - 20 мг за 2 год до операції, а потім по 20 мг 1 раз на добу протягом 7 днів; з високим ризиком (ортопедія) - 40 мг за 12 год до операції, а потім по 40 мг 1 раз на добу протягом 7-10 днів.

Для лікування тромбозу глибоких вен - по 1 мг / кг кожні 12 год протягом 10 днів з одночасним призначенням непрямих антикоагулянтів.

Для попередження коагуляції в системі екстракорпоральної циркуляції при гемодіалізі - 1 мг / кг (при 4-годинному процедурою) в артеріальну лінію на початку гемодіалізу. У пацієнтів з високим ризиком кровотечі дозу зменшують до 0,5 мг / кг.

Препарат не можна вводити внутрішньом'язово.

При передозуванні можна використовувати протамін сульфат (з розрахунку, що 1 мг протаміну нейтралізує 1 мг КЛЕКСАНУ).

Сулодексид (Вессел Дуе ф) - глікозаміноглікан, що складається з гепаріноіодобной (близько 80%) і дерматаіовой фракцій. За рахунок нізкомолекуляріой (гепаріноподобной) фракції сулодексид пригнічує фактор Ха і, меншою мірою, Па, тобто про-

являє переважно антитромботичний, а не антікоагу-лянтний ефект; за рахунок дерматановой фракції - надає нормалізує, на судинну проникність.

Основний ефект Вессель Дуе ф - нормалізація стану судинної стінки. Це пов'язано з високим тропізмом препарату до ендотелію (концентрація Вессель Дуе ф в ендотелії в 20-30 разів перевершує таку в інших тканинах) і з фізіологічної роллю ендотеліальних глікозаміногліканів.

Призначають Вессел Дуе ф в перші 10-20 днів по 600 ЛЕ (одиниць активності по вивільненню ліпопротеінліпази, липа-семічсскіх одиниць) 1 раз на добу внутрішньом'язово, а далі по 250 ЛЕ 2 рази на добу в капсулах повторними курсами по 30-40 днів або безперервно протягом 6-12 міс.

Наявність лікарської форми препарату для прийому всередину має особливе значення у випадках, коли важливо забезпечити тривалу антитромботичну терапію. Результати, отримані при призначенні Вессель Дуе ф для вторинної профілактики інфаркту міокарда, вельми обнадіюють (глава 6).