Головна/Лікування хвороб/Лікуємо серце


Клінічна картина інфаркту міокарда істотно змінюється в залежності від періоду захворювання, кожному з яких властиві певна симптоматика, особливості перебігу, ве роятность виникнення тих чи інших ускладнень, що необхідно враховувати при наданні невідкладної допомоги. Розрізняють чотири періоди інфаркту міокарда:

- Продромальний;

- Гострий;

- Підгострий;

- 'Постінфарктний.

Потреба в наданні невідкладної допомоги може виникнути в будь-який час, але найчастіше в продромальному і на початку гострого періоду захворювання, описи яких наведено нижче.

Продромальний період.

Продромальний період інфаркту міокарда (гострий коронарний синдром або нестабільна стенокардія) триває від декількох хвилин до 30 діб (на думку деяких авторів, до 60 діб) і характеризується появою вперше або почастішанням

звичних ангінозних болів, збільшенням їхньої інтенсивності, зміною характеру, локалізації або іррадіації і реакції на нітрогліцерин. У цьому періоді захворювання можуть відзначатися динамічні зміни ЕКГ, що свідчать про ішемії або пошкодженні серцевого м'яза (глава 7), проте приблизно у 30% хворих патологічні ознаки на ЕКГ відсутні.

Головними особливостями продромального періоду є рецидивуючий ангінозний больовий синдром і електрична нестабільність міокарда, що виявляється гострими порушеннями серцевого ритму і провідності.

Зважаючи на загрозу виникнення інфаркту міокарда і раптової смерті всі хворі з клінічними ознаками продромального періоду інфаркту міокарда, незалежно від наявності змін на ЕКГ (!), Повинні бути негайно госпіталізовані. Невідкладна допомога та лікування здійснюються так само, як і при нестабільній стенокардії (глава 5).

Гострий період.

У перші години захворювання (іноді їх називають найгострішим періодом інфаркту міокарда) стан пацієнта відрізняється нестабільністю. Чим менше часу пройшло від початку ін інфаркту міокарда, тим вище ймовірність аритмій, і насамперед фібриляції шлуночків. Артеріальний тиск нестійкий, частіше на тлі болів відзначається гіпертензія, рідше - зниження артеріального тиску аж до шоку. За основними клінічними проявами в цьому періоді розрізняють наступні варіанти дебюту інфаркту міокарда:

- Ангінозний;

- Арітміческій;

- Цереброваскулярпий;

- Астматичний;

- Абдомінальний;

- Малосімітомний (безбольової).

Найпоширеніший варіант - ангінозний - проявляється важким больовим синдромом (детально він описаний в розділі "Діагностика") та електричної нестабільністю міокарда.

До аритмічного варіанту захворювання відносять лише ті випадки, коли інфаркт міокарда починається з гострих порушень ритму або провідності серця при відсутності болів. Найчастіше арітміческій варіант проявляється фібриляцією шлуночків,

рідше - арітміческій шоком, обумовленим пароксизмом тахікардії (тахіаритмії) або гострої брадикардією (брадіаріт-мией). Нерідко арітміческій варіант клінічно дає про себе знати непритомністю, розвинувся внаслідок минущих порушень ний серцевого ритму і провідності (епізодами фібриляції шлуночків, шлуночкової тахікардії, СЛ-або ЛВ-блокад).

Цереброваскулярний варіант спостерігається у хворих з обтяженим неврологічним анамнезом, В перші години захворювання він пов'язаний з підвищенням артеріального тиску, коли інфаркт міокарда розвивається на тлі або внаслідок гіпер-тензівного кризу. Пізніше мозкова симптоматика може виникнути в результаті зниження артеріального (а значить, і перфузій-оніого) тиску.

Неврологічна симптоматика залежить від тяжкості порушень системного і регіонарного (мозкового) кровообігу і може бути представлена ??головним болем, запамороченням, нудотою, блювотою, розладом зору, потьмаренням свідомості (від легкого загальмованості до коми) і вогнищевими неврологічними симптомами. У хворих старечого віку порушення мозкового кровотоку внаслідок погіршення кровообігу і зниження артеріального тиску може проявлятися психозом, що протікає по типу делірію.

До цереброваскулярної варіанту іноді відносять сіікопаль-ні стану в дебюті захворювання, проте вони, як правило, обумовлені короткочасними епізодами аритмій і значно рідше (на висоті болю) - починається розривом (надривом) міокарда.

Астматичний варіант інфаркту міокарда зустрічається у хворих з вихідною недостатністю кровообігу, з постінфарктним або вираженим атеросклеротичним кардіосклерозом, тривалою артеріальною гіпертензією. Виникнення набряку легень в дебюті інфаркту міокарда може бути пов'язано із залученням до патологічного процесу сосочкових м'язів, а поява раптової задишки без вираженого застою в легенях - з ураженням правого шлуночка. Астматичний варіант інфаркту міокарда припускають у випадках, коли веду щим симптомом захворювання є раптовий, часто невмотивована напад задишки або набряку легенів.

Абдомінальний варіант інфаркту міокарда частіше спостерігається ється при локалізації некрозу на нижній стінці лівого желудоч-

ка. Крім зміщення епіцентру больових відчуттів в надчрев ву область, рідше - в область правого підребер'я, при ньому можуть виникати нудота, блювання, метеоризм, розлад шлунку, явища парезу кишечника, підвищення температури тіла. Нерідко відзначаються ціаноз, задишка, аритмії, в той час як живіт, навпаки, залишається м'яким, а симптоми подразнення очеревини відсутні. Діагностика інфаркту міокарда при цій формі дебюту захворювання навіть при динамічному стаціонарному спостереженні викликає серйозні труднощі. Відрізнити інфаркт міокарда від гострих захворювань органів черевної порожнини (насамперед панкреатиту) або харчовою токсікоінфек-ції буває надзвичайно складно.

Малосимптомна (безбольова) форма інфаркту міокарда проявляється такий неспецифічної симптоматикою, як слабкість, погіршення сну або настрою, відчуття дискомфорту в грудній клітці. Зазвичай малосимптомна форма інфаркту міокарда спостерігається у пацієнтів похилого та старечого віку, особливо - страждають на цукровий діабет, і зовсім не є свідченням сприятливого перебігу захворювання.

У гострому періоді інфаркту міокарда остаточно формується вогнище некрозу, відбуваються резорбція некротичних мас, асептичне запалення в оточуючих тканинах і починається формування рубця.

Ангінозних біль із закінченням некротізаціі стихає, і якщо виникає знову, то лише у випадках рецидиву інфаркту міокарда або ранньої постінфарктної стенокардії. На 2-4-а доба віз можна поява перикардіальної болю, пов'язаного з розвитком реактивного асептичного запалення перикарда - Епісто-кардіческого перикардиту.

Ймовірність гострих порушень серцевого ритму з кожним днем ??захворювання зменшується.

З 2-х діб інфаркту міокарда з'являються ознаки резорб-ційно-некротичного синдрому (підвищення температури тіла у вечірні години, пітливість, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ).

З 3-х діб у зв'язку з некрозом міокарда і зменшенням стрессорной активації кровообігу погіршується гемодинаміка. Ступінь порушення гемодинаміки може бути різною - від помірного зниження артеріального тиску (в основному систолічного) до набряку легенів або кардіогенного шоку. Погіршення системної гемодинаміки може призводити

до зниження кровопостачання головного мозку, що проявляється різною неврологічною симптоматикою, а у хворих старечого віку - і порушеннями психіки.

На висоті миомаляции в 1-й тиждень трансмурального інфаркту міокарда найбільш висока небезпека розривів серцевого м'яза.

У хворих з стенозуючий поразкою декількох коронарних артерій, особливо при субендокардіальному інфаркті міокарда, можливий розвиток ранньої постінфарктної стенокардії.