Препарати інотропної дії

До лікарських засобів, які мають інотропну дію, відносяться серцеві глікозиди, агоністи $-адренорецепторів та інгібітори фосфодіестерази. Препарати цих груп підвищують концентрацію внутрішньоклітинного кальцію, що супроводжується посиленням скоротливості міокарда та зміщенням кривої Франка-Старлінг вгору (мал. 9.10). Як наслідок, при якому кінцево-діастолічний обсяг (переднавантаження) збільшується ударний об'єм і СВ. Ці препарати показані при лікуванні хворих із систолічною, але не діастолічною дисфункцією ЛШ.

Мал. 9.10. Зміна кривої тиск - обсяг ЛШ (кривій Франка-Стерлінга) на тлі терапії серцевої недостатності. Точка а відповідає СН (крива зміщена вниз). При СН знижений ударний об'єм (до розвитку артеріальної гіпотензії) і підвищено кінцево-діастолічний тиск ЛШ, що супроводжується симптомами застою в легенях. Терапія діуретиками або препаратами, які мають веноділатируючу дію (точка б на тій самій кривій), сприяє зниженню тиску в ЛШ без значної зміни ударного об'єму (УО). Проте надмірне підвищення діурезу або виражена веноділатація можуть призводити до небажаного зменшення УО і артеріальної гіпотензії (точка б). На тлі прийому інотропних засобів (точка в) або вазодилататорів, що діють переважно на артериолярне русло (а також комбінованих вазодилататорів) (точка г), збільшується УО і знижується кінцево-діастолічний тиск ЛШ (завдяки більш повному викиду крові під час систоли). Точка д відображає можливий позитивний ефект комбінованої терапії інотропними і судинорозширювальними препаратами. Пунктиром показано підвищення кривої Франка-Старлінг на тлі терапії інотропними і судинорозширювальними препаратами (яка, однак, не досягає рівня функціональної активності нормального ЛШ)

Хворим з тяжкою формою захворювання, які отримують лікування в стаціонарі, для тимчасового підтримання показників гемодинаміки іноді внутрішньовенно вводять агоністи $-адренорецепторів (добутамін, дофамін). Тривале застосування цих препаратів обмежено, у зв'язку з відсутністю лікарських форм для перорального прийому і швидко розвиваючої толерантності - прогресивному зниженні їх терапевтичної ефективності внаслідок зменшення кількості адренорецепторів у міокарді за принципом зворотного зв'язку. Інгібітори фосфодіестерази зазвичай застосовують при тяжкій СН III-IV функціонального класу, що вимагає внутрішньовенної терапії. Незважаючи на високу ефективність інгібіторів фосфодіестерази на початку лікування, результати клінічних досліджень свідчать про те, що терапія цими препаратами не сприяє значному збільшенню тривалості життя хворих.

У клінічній практиці з усіх препаратів інотропної дії найбільш широке поширення одержали серцеві глікозиди, які призначають як внутрішньовенно, так і перорально. Серцеві глікозиди посилюють скоротність міокарда, зменшують дилатацію ЛШ, збільшують СВ і сприяють ослабленню симптомів СН. На тлі прийому серцевих глікозидів підвищується чутливість барорецепторів, і, отже, рефлекторно знижується симпатичний тонус, що призводить до зменшення післянавантаження на ЛШ у хворих СН. Крім того, серцеві глікозиди дозволяють контролювати частоту серцевих скорочень, що надає додатковий позитивний ефект у хворих з супутньою миготливою аритмією. Терапія серцевими глікозидами послаблює симптоми СН, але не сприяє збільшенню тривалості життя хворих цієї категорії. Препарати цього класу недоцільно застосовувати при лікуванні хворих з діастолічною дисфункцією ЛШ, тому що вони не покращують розслаблення шлуночка.

р-Адреноблокатори

Раніше вважали, що р-адреноблокатори протипоказані при систолічній дисфункції ЛШ, оскільки їх негативна інотропна дія може призвести до посилення симптомів захворювання. Разом з тим, результати нещодавно проведених клінічних досліджень вказують на те, що терапія р-адреноблокаторами парадоксальним чином сприяє збільшенню СВ і нормалізацію показників гемодинаміки. Механізм цього явища поки не вивчений, але вважають, що позитивну роль в цих випадках може грати зменшення частоти серцевих скорочень, ослаблення симпатичного тонусу і антиішемічний ефект р-адреноблокаторів. В даний час застосування р-адреноблокаторів при лікуванні хворих з СН залишається предметом клінічних досліджень.