Головна/Лікування хвороб/Патофізіологія захворювань серцево-судинної системи


У профілактиці нападів стенокардії також на перше місце зазвичай виходять фармакологічні препарати. Метою цих ліків є зниження навантаження на серце і, таким чином, потреби міокарда в кисні, і підвищення перфузії міокарда. Найбільш широко застосовуються три класи препаратів: органічні нітрати, (3-адреноблокатори і антагоністи кальцію (табл. 6.4).

Органічні нітрати (наприклад, нітрогліцерин, ізосорбіду дінітрат, ізосорбіду мононітрат), як уже зазначалося, купують ішемію в першу чергу за рахунок дилатації вен і, можливо, за рахунок коронарної вазодилатації. Органічні нітрати є найстарішим класом антиангінальних препаратів і випускаються в декількох формах. Сублінгвальні таблетки або спрей нітрогліцерину призначені для купірування гострих нападів через швидкий початок їх дії. Крім того, швидкодіючі нітрати, прийняті перед навантаженням, зазвичай викликає стенокардію, можуть бути корисні для профілактики нападу стенокардії напруги.

Довгострокова профілактика стенокардії може досягатися за допомогою різних форм нітратів, включаючи таблетки ізосорбіду або мононітрату для прийому всередину або трансдермальний пластир з нітрогліцерином, наклеюється один раз на добу. Довгострокову терапію нітратами обмежує розвиток толерантності до них (тобто зниження ефективності ліків при їх постійному прийомі), яка в якійсь мірі розвивається у більшості пацієнтів. Цей небажаний ефект може бути відвернений створенням безнітратного проміжку тривалістю в кілька годин, зазвичай коли пацієнт спить.

Не існує даних, що нітрати поліпшують виживання або запобігають розвитку інфарктів у хворих на хронічну ІХС; вони застосовуються тільки для полегшення симптомів хвороби. Найбільш частими побічними ефектами цих препаратів є головний біль, запаморочення і серцебиття за рахунок викликаної рефлекторної синусової тахікардії. Остання може бути знівельована комбінацією нітратів з р-блокаторами.

Профілактика повторних ішемічних епізодів

р-блокатори володіють антиангінальним ефектом, заснованим на зниженні потреби міокарда в кисні. Вони взаємодіють з р-адренорецепторами, які бувають двох типів. р2-адренорецептори локалізуються в периферичних кровоносних судинах і в бронхах, а ргадренорецептори зустрічаються майже виключно в міокарді. Стимуляція ррадренорецепторів катехолмінами чи іншими симпатоміметиками призводить до прискорення ЧСС і посиленню скоротливості міокарда. Тому антагоністи адренорецепторів зменшують силу скорочень шлуночка і уповільнюють ритм, знижуючи таким чином потребу міокарда в кисні і попереджаючи ішемію.

Ряд недавніх досліджень продемонстрував здатність цієї групи препаратів знижувати частоту повторних інфарктів міокарда та смертність від ІХС. Більш того, було показано, що р-блокатори знижують вірогідність первинного інфаркту міокарда у пацієнтів з гіпертензією. Тому р-блокатори вважаються препаратами першої лінії в лікуванні коронарної хвороби серця.

р-блокатори звичайно добре переносяться, але мають декілька можливих побічних ефектів. Вони можуть провокувати бронхоспазм у пацієнтів з супутньою астмою через антагонізму з р2-адренорецепторами бронхіального дерева. Хоча селективні Ррадреноблокатори теоретично менш схильні викликати бронхоспазм у таких пацієнтів, повної селективності препаратів щодо Pj-рецепторів не відзначається, і в цілому слід уникати застосування всіх р-блокаторів у хворих з обструктивними хворобами легень.

р-блокатори іноді викликають слабкість і сексуальну дисфункцію і можуть погіршити контроль глікемії у пацієнтів з діабетом. Вони теоретично можуть погіршити перфузію міокарда за допомогою блокади вазоділатуючих р2-адренорецепторів коронарних артерій. Однак цей ефект звичайно нівелюється механізмом саморегуляції і вазоділатацією коронарних артерій у відповідь на накопичення локальних метаболітів, р-блокатори не показані при брадикардії і порушення атріовентрикулярної провідності.

Антагоністи кальцію блокують потенціалзалежні кальцієві канали типу L, проте ефекти індивідуальних препаратів цього класу різні. Дигідропіридини (наприклад, ніфедипін) є потужними вазодилататорами. Вони усувають ішемію міокарда за допомогою: 1) зниження потреби міокарда в кисні (веноділатація зменшує наповнення шлуночка і його розмір; артеріальна вазоділатація знижує опір, проти якого скорочується шлуночок - і те, й інше зменшує напругу стінки) і 2) збільшення доставки кисню до міокарду шляхом розширення коронарних артерій. Останній механізм робить їх також потужними препаратами для лікування спазму коронарних артерій.

Інші антагоністи кальцію - верапаміл і дилтіазем - також є вазодилататорами, але менш сильними, ніж дигідропіридинова група. Однак ці агенти мають додаткові позитивні антиангінальні ефекти: вони знижують силу скорочень шлуночка (інотропну дію) і уповільнюють ритм серця. Відповідно, верапаміл і дилтіазем через ці механізми зменшують потребу міокарда в кисні.

У недавніх дослідженнях порушувалося питання про безпеку дігідропірідінових антагоністів кальцію короткої дії при лікуванні ішемічної хвороби серця. У метааналізу рандомізованих досліджень ці препарати асоціювалися з підвищенням частоти інфарктів міокарда та смертності. Якщо ці дані підтвердяться, ці негативні ефекти можуть бути пов'язані з швидкою гемодинамічною відповіддю і коливаннями артеріального тиску, що викликаються препаратами короткої дії. Тому зараз для лікування стабільної стенокардії рекомендуються тільки антагоністи кальцію тривалої дії, в якості препаратів другого ряду, якщо симптоми ІХС не усуваються р-блокаторами і нітратами.

Три класи антиангінальних препаратів можуть застосовуватися у вигляді монотерапії або в комбінаціях. Однак слід з обережністю поєднувати р-блокатор з недігідропірідіновим антагоністом кальцію (тобто, верапамілом і дилтіаземом), оскільки сума їх негативних хронотропних ефектів може призвести до надмірної брадикардії, а отріцальних інотропних ефектів - до застійної серцевої недостатності.

Незважаючи на контроль симптомів стенокардії, жоден з класів антиангінальних препаратів не дозволяє уповільнити або викликати зворотний розвиток атеросклеротичного процесу, що лежить в основі хронічної коронарної хвороби. Проте результати останніх досліджень свідчать, що ця мета досягається медикаментозним зниженням рівня холестерину ЛНЩ.

Антиагрегантна терапія аспірином є стандартним доповненням до схеми лікування ІХС. Агрегація тромбоцитів і тромбоз задіяні в патогенезі інфаркту міокарда та нестабільної стенокардії. Аспірин інгібує агрегацію тромбоцитів (і відповідно зменшує подальше вивільнення з них прокоагулянтів і вазоконстрикторів) і володіє доведеним зниженням ризику інфаркту міокарда у хворих з стабільною стенокардією. При відсутності протипоказань (алергії, патології шлунка) аспірин призначається хворим з підтвердженою ІХС довічно, особливо після перенесеного інфаркту міокарда. Враховуючи ключову роль агрегації тромбоцитів і тромбозу в патогенезі коронарних синдромів, розробляються нові й більш потужні антитромбоцитарні агенти.

Пацієнтів, у яких під дією медикаментозної терапії стенокардія зникає, далі ведуть консервативно з постійним моніторингом факторів ризику. Однак доводиться вдаватися до більш агресивної реваскуляризації, якщо: 1) стенокардія рефрактерна до медикаментозної терапії, 2) виникають неприйнятні побічні ефекти, 3) у пацієнта один з різновидів важкої ІХС, при яких хірургічна ревускулярізація покращує виживання. Два найбільш поширених методу реваскуляризації - це черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика і операція аортокоронарного шунтування.

Черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА) - це проводима під рентгенівським контролем процедура, при якій катетер з балоном на кінці вводиться через периферичну артерію (зазвичай стегнову або плечову) і проводиться в стенозований сегмент коронарної артерії. Балон на кінці катетера потім роздувається під великим тиском, так що стеноз розширюється і коронарна перфузія збільшується, після чого катетер видаляється. Розширення просвіту коронарної артерії досягається стисканням бляшки і нерідко розривом всередині бляшки і розтягуванням підлягає медії. Тільки деякі типи стенозів підлягають балонній дилатації, але ангіопластика буває успішною приблизно в 90% подібних випадків. Ризик інфаркту міокарда під час процедури менше 5%, а смертність становить приблизно 1% або навіть менше. На жаль, приблизно в третині випадків в місці ангіопластики через 6 місяців розвивається рестеноз, що потребує повторної процедури.

Крім балонної ангіопластики, застосовується ряд інших черезшкірних методик реваскуляризації. При спрямованій коронарній атероектомії у місці стенозу встановлюють закінчать циліндр, усередині якого знаходиться кругле металеве лезо. Роздуваючи балон, притискають віконечко циліндра до місця передбачуваної бляшки і з допомогою обертового в циліндрі леза поступово зрізають бляшку. Фрагменти бляшки видаляються через катетер. При ротаційній атероектомії використовується швидко обертаючийся буравчик, що дозволяє пройти крізь кальцифіковані або фіброзну бляшку. Черезшкірні лазерні катетерні методики дозволяють випарувати атеросклеротичну бляшку. На жаль, жодна з цих сучасних технологій не має доведених переваг над стандартною балонною ангіопластикою щодо тривалості збереження прохідності судини.

Новітнім досягненням серед черезшкірних катетерних методик є імплантація коронарних стентів - тонких, схожих на пружинку пристроїв з надміцної сталі, які у складеному стані проводяться в зону стенозу за допомогою катетера. Встановлений у місці стенозу стент розкривається за допомогою роздування всередині нього балона під великим тиском. Потім балон віддаляється, а стент залишається назавжди і служить каркасом, що забезпечує прохідність артерії. За останніми даними, стентування дозволяє домогтися більшого ступеня розширення просвіту, значно знижує частоту рестенозів і потребі у повторній ангіопластиці. В даний час для подальшого зниження частоти тромбозів і рестенозів досліджуються комбінації нових потужних антитромботичних засобів і стентування.

Операція аортокоронарного шунтування (АКШ) має на увазі пересадку сегментів власних кровоносних судин з метою обхідного кровотоку в уражених коронарних артеріях. Використовуються два типи трансплантатів (рис. 6.9.) У першому випадку використовується фрагмент підшкірної вени - непотрібної судини, що видаляється з ноги, який підшивається одним кінцем до аорти, а іншим - до сегмента коронарної артерії дистальніше стенозу. При іншій методиці створюють прямий анастомоз внутрішньої грудної артерії (гілки підключичної артерії) з коронарною артерією дистальніше стенозу. Оскільки було показано, що внутрішня грудна артерія (ще одна непотрібна посудина) тривало зберігає прохідність у більшого відсотка пацієнтів у порівнянні з венозними трансплантатами, бажано використовувати цю посудину при реваскулярізації ключових місць кровотоку, таких як передня міжшлуночкова артерія. Маммарнокоронарний шунт зберігає свою прохідність через 10 років у 90% пацієнтів. Навпаки, венозні трансплантати прохідні в 80% випадків через 12 місяців, але через 10 років після операції більше 50% з них окклюзуються. Проте нещодавно були отримані відомості, що агресивна гіполіпідемічна терапія після АКШ може поліпшити довгострокову прохідність венозних трансплантатів.

Після АКШ стенокардія зникає у переважної більшості хворих, і переносимість навантажень зазвичай поліпшується

Профілактика повторних ішемічних епізодів

Великі клінічні дослідження показали переваги АКШ над медикаментозним лікуванням ІХС у відношенні виживаності тільки у певних підгруп хворих: 1) пацієнтів з гемодинамічно значущим стенозом стовбура лівої коронарної артерії або 2) пацієнтів зі значимими стенозами всіх трьох основних коронарних артерій або їх гілок, особливо при порушенні систолічної функції лівого шлуночка.

Багато пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією можуть успішно лікуватися тільки медикаментозно. Однак механічна ревоскулярізація рекомендується пацієнтам з рефрактерною стенокардією або при розвитку нестерпних побічних ефектів антиангінальних препаратів. Черезшкірна ангіопластика проводиться хворим з відповідною для катетерних технологій анатомією коронарного русла. Пацієнтам з не придатними для ангіопластики стенозу, а також в групах високого ризику, де було показано поліпшення виживаності після хірургічного втручання; рекомендується АКШ. Крім того, за останніми даними, у діабетиків з багатосудинною поразкою, яким можна провести як ангіопластику, так і АКШ, виживання, тим не менше, краще після хірургічного втручання.