Головна/Лікування хвороб/Неонатологія. Частина 2


Транзиторні порушення функції щитовидної залозиТранзиторний неонатальний гіпотиреоз (ТНГ) виявляється лише за результатами неонатального скринінгу у 1 - 2% новонароджених. У недоношених дітей частота його зростає до 15%, а у новонароджених гестаційного віку 28 - 32 тижнів, які перенесли важку перинатальну гіпоксію або гнійно-септичне захворювання, - до 75%.

Етіологія. Найбільш часті причини ТНГ - недостатня функціональна активність гіпоталамо-гіпофізарнотиреоїдної системи у глибоконедоношених дітей, порушення синтезу і периферичного метаболізму тиреідних гормонів при гіпоксії, внутрішньочерепних крововиливах, респіраторному дистрессиндромі, важких інфекційних захворюваннях, анемії; блокада синтезу тиреоїдних гормонів антитиреоїдну антитілами при аутоімунному тиреоїдиті у матері, тиреостатиками, надлишком йоду, деякими медикаментами (кордарон, броміди), проникаючими до плоду через плаценту в другій половині вагітності.

Клінічна картина. ТНГ протікає без специфічних симптомів. Як правило, у новонароджених відзначають тривалий набряковий синдром, плоску криву наростання маси тіла, млявість, пригнічення ЦНС, схильність до дихальних порушень, тривалу транзиторну жовтяницю новонароджених, швидку охолодженність, схильність до закрепів. У подальшому у частини дітей спостерігається темпова затримка психомоторного розвитку. Іноді транзитораний гіпотиреоз протікає безсимптомно. Зникнення клінічних симптомів супроводжується нормалізацією лабораторних показників; це відбувається зазвичай у віці від 2 до 9-12 міс.

Виділяють кілька варіантів ТНГ:

Ізольована гіпертиреотропінемія (підвищена концентрація ТТГ, звичайно в межах 20 - 50 мМО/л, при нормальному рівні Т4) виявляється рідко. Якщо рівень ТТГ вище 50 мМО/л або наростає з часом, мова йде, очевидно, про латентний гіпотиреоз. В інших випадках причини підвищення рівня ТТГ залишаються неясними (можливо материнські гетерофільні антитіла перехресно реагують в системах визначення ТТГ). Рівень ТТГ у цих випадках нормалізується протягом 1 року життя без лікування.

Транзиторна неонатальна гипотироксинемія (зниження Т4 нижче 120 нмоль/л при нормальному вмісті ТТГ) виявляється з частотою 1:6000 новонароджених. Вона частіше виявляється у недоношених дітей, які перенесли важку гіпоксію (у 10 - 12% недонесених зі строком гестації 34- 36 тижнів. Та у 50 - 55% дітей гестаційного віку 28 - 32 тижня). Обумовлена незрілістю гіпоталамо-гіпофізарнотиреоїдної системи і посилюється одночасно присутніми важкими захворюваннями, впливом лікарських засобів. Функція щитовидної залози нормалізується через кілька тижнів або місяців.

Транзиторний гіпотиреоїдизм характеризується зниженням рівня Т4, звичайно не нижче 90 - 100 нмоль / л, і підвищенням ТТГ в межах від 20 до 50 мМО / л в крові. Зустрічається з частотою 1: 46000 - 1: 5000 новонароджених. Транзиторний гіпотиреоїдизм може бути наслідком трансплацентарного перенесення органоспецифічних антитиреоїдних антитіл, іатрогенних факторів, можливо, має значення незрілість ферментів, що забезпечують транспорт йодидів в щитовидній залозі.

Транзиторний гіпотиреоїдизм частіше виявляється у доношених новонароджених. У частини дітей можна визначити невелике збільшення щитовидної залози і легкі симптоми гіпотиреозу. Спочатку після визначення ТТГ і Т4 в крові і за клінічними симптомами у таких новонароджених діагностують вроджений гіпотиреоз, і диференціальна діагностика можлива тільки в процесі спостереження за хворим.

Замісну терапію тиреоїдними гормонами дітям з транзиторним неонатальним гипотиреоідизмом проводять так само, як і при ВГ, але зазвичай до 3-місячного віку виявляються ознаки гіпертиреозу (занепокоєння, порушення сну, тахікардія, пітливість, почастішання стільця, відсутність збільшення маси тіла), що зберігаються при зниженні дози тиреоїдних препаратів. Рівень ТТГ в крові на тлі лікування - низький і не підвищується при зниженні дози тироксину та скасування лікування. Корекція дози тиреоїдних гормонів і їх скасування повинні проводитися під контролем вмісту ТТГ і Т4 в крові. Якщо воно не змінюється, лікування, хоча б мінімальними дозами тиреоїдних гормонів, слід продовжувати до 1 - 2 років з подальшим (через 2-3 міс. після скасування) гормональним обстеженням.

Неонатальний тиреотоксикоз майже завжди є транзиторним (НТТ) і обумовлений трансплацентарним перенесенням антитіл з крові матерів, які страждають дифузним токсичним зобом і аутоімунним тиреоїдитом. Ці антитіла за рахунок антиідіопатичного ефекту здатні стимулювати функцію щитовидної залози. Зустрічається у 1,5-2% дітей від матерів з дифузним токсичним зобом.

Клінічна картина. Симптоми тиреотоксикозу можуть з'явитися відразу після народження або через кілька днів, коли закінчиться дія антитіреоідних засобів, що потрапили дитині від матері. Якщо в крові дитини присутні і тиреостимулюючі, і тіреоблокуючі антитіла, то при високій спорідненості блокуючих антитіл початок гіпертиреозу може бути ще більш пізнім.

Якщо мати не отримувала тиреостатичну терапію, симптоми тиреотоксикозу є вже при народженні. Це низька щодо терміну гестації маєса при нормальній довжині тіла, у більшості дітей збільшена щитовидна залоза, є екзофтальм, набряклість повік, підвищена нервова збудливість, відзначаються гіперреакції на світло і звук, тремор, ністагм. Найбільш характерним симптомом є тахікардія (200 уд / хв і більше), іноді розширення меж серця, артеріальна гіпертензія. Типово почастішання стільця до 6 - 8 разів на добу, відрижки, збільшення печінки та селезінки. Шкірні покриви гіпереміровані, вологі, рідше розвивається жовтяниця і кровоточивість через тромбоцитопенію цитопенії і гіпопротромбінемії. Апетит зазвичай підвищений, але маса тіла збільшується повільно. Можливий розвиток серцевої і надниркової недостатності, що є причиною загибелі 15 - 20% новонароджених з НТТ.

У дитини від матері, що одержувала тиреостатичну терапію під час вагітності, НТТ розвивається поступово до другого тижня життя, оскільки виведення антитиреоїдних препаратів відбувається швидше, ніж елімінація антитіл. Характеризується легшим перебігом. Маса тіла при народженні може бути нормальною, але збільшення її недостатне.

Тривалість гіпертиреозу, що залежить від активності і швидкості кліренсу антитіл до рецепторів ТТГ, становить зазвичай 2 - 3 міс.

Діагноз підтверджується при підвищеному рівні Тз і Т4 і низькій концентрації ТТГ в крові. Зазвичай виявляють тиреоідстимулюючі антитіла в крові і матері, і дитини.

Диференціальний діагноз проводять з персистуючим гіпертиреозом новонароджених. Захворювання зустрічається вкрай рідко; припускають, що причиною його є мутація гена рецептора ТТГ, що обумовлює активацію цих рецепторів (спадкування за аутосомнодомінантним типом). Як і при НТТ, виявляють зниження концентрації ТТГ при підвищених рівнях Тз і Т4 в крові, проте тиреоідстимулюючі антитіла в крові у дитини і матері відсутні.

Лікування. Важливим фактором в лікуванні неонатального транзиторного тиреотоксикозу є організація раціонального догляду, використання седативних препаратів і р-адреноблокаторів (анаприлін по 1 - 2 мг / кг на добу в 2 прийоми). При легкому тиреотоксикозі цим можна обмежитися.

При важкому перебігу НТТ додатково призначають препарати глюкокортикоідів і йоду: преднізолон в дозі 1 - 2 мг / кг на добу протягом 1 - 3 днів; розчин Люголя (в 1 мл міститься 126 мг йоду) по 1 краплі (8 мг ) 3 рази на день або 0,5% розчин калію йодиду по 5 мл 3 рази на день. Лікування препаратами йоду продовжують протягом 7-10 днів, позитивний ефект можливий через 12-24 год.

Замість йоду можна використовувати мерказоліл - 0, 5 - 1 мг / кг маси тіла на добу або пропилтиоурацил - 5-10 мг / кг на добу кожні 8 год. При позитивному ефекті через 24 - 36 год дозу знижують на 50% і продовжують лікування до зменшення розмірів щитовидної залози і досягнення еутиреоїдного стану.

При розвитку серцевої недостатності застосовують дигоксин. У міру елімінації тиреовдстимулюючих антитіл симптоми тиреотоксикозу слабшають і зникають до 3-12-тижневого віку. Персистуючий тиреотоксикоз вимагає тривалого (протягом 1 - 3 років) лікування тиреостатичними засобами.

Прогноз. Приблизно у 1/3 дітей, які перенесли НТТ, відзначається неврологічна патологія, затримка психомоторного розвитку. Тому доцільно спостереження невропатолога і раннє призначення нейротрофічних препаратів. Підвищена секреція тиреоїдних гормонів внутрішньоутробно і в період новонародження сприяє прискоренню диференціювання скелета і раннього синостоз вінцевого і сагітального швів черепа.

Профілактика. Хоча при правильному лікуванні тиреотоксикозу з постійним лабораторним контролем частота переривань і ускладнень вагітності, а також ризик патології плоду та новонародженого невисокий (80-90% вагітностей закінчується народженням здорової дитини), молодим жінкам, які отримують тиреостатичну терапію, рекомендують використовувати протизаплідні засоби, а в якості способу лікування дифузного токсичного зобу вибрати субтотальну струмектомію, через 1,5-2 р після якої можлива безпечна вагітність.