Вибір методу відновлення шкірного покриву і використовуваних ранових покриттів

Відновлення шкірного покриву на ділянках, де був оперативно вилучений струп, проводять по-різному в залежності від обраної тактики хірургічного лікування, наявних ресурсів донорської шкіри і від наявності ранових покриттів. Алгоритм прийняття рішення може бути різним, при цьому враховується велика кількість чинників.

У разі обмежених за площею опіків і достатніх ресурсів донорської шкіри шкірний покрив може бути відновлений за одну операцію. Іноді це досягається за рахунок пересадки суцільних шматків шкіри, в інших випадках - за рахунок економних методів шкірної пластики (див. нижче). При лікуванні тяжелообожженних виникають певні проблеми. По-перше, наявність дефіциту донорських ресурсів шкіри робить неможливим відновлення шкіри за один етап. Крім того, операція сама по собі може зумовити погіршення загального стану хворого. Тому в цих випадках слід здійснювати комбіновану ауто-аллодермопластіку або використовувати ранові покриття. Методи шкірної пластики будуть розглянуті у відповідному розділі.

В англомовній літературі є поділ ранових покриттів за функціональною ознакою. Так, тимчасові покриття, що вимагають швидкої зміни і по своїй суті є перев'язочним матеріалом називають dressing. Покриття, що знаходяться на ранах протягом тривалого часу називають з о v е г ag е. І ті, й інші покриття можуть застосовуватися при лікуванні обпечених. Разом з тим, після некректомія використання ранових покриттів другого роду, безперечно, більш переважно. На думку В. Albsjorn (1984), ці покриття в свою чергу можна розділити на наступні групи (за джерелом отримання та походженням):

алогенна шкіра людини (трупна або отримана від живого донора);

ксенокожа;

мембрани ембріонів;

деривати тканин;

синтетичні заступники шкіри (ранові покриття).

Ранові покриття, що накладаються на рани після видалення струпа, самі є важливим елементом лікування. Вони не тільки запобігають виснаження організму і інфікування ран, а й готують рани до подальшої шкірної пластики. Ранові покриття, що застосовуються після видалення струпа, повинні мати наступні властивості;

бути високоадгезівнимі і швидко прикріплятися до поверхні рани;

бути непроникними для води і мати обмежену проникність для парів і води;

зменшувати втрати тепла через ранові поверхні;

знижувати втрати білків і електролітів;

запобігати мікробну інвазію ран;

знижувати відчуття болю;

полегшувати проведення фізіотерапевтичних заходів;

забезпечувати безболісне проведення перев'язок;

не піддаватися протеолітичної розщеплення;

сприяти очищенню ран від тканинного детриту;

скорочувати час загоєння глибоких дермальних та донорських ран;

володіти гемостатичну дію;

поліпшувати загальний стан пацієнта.

Зрозуміло, що всім набором властивостей не має жоден з відомих покриттів.

Алогенна шкіра відповідає зазначеним вимогам найбільше. J. Hansbrough зі співавт. (1994) навіть назвали її золотим стандартом ранового покриття. При її пересадки досягаються наступні позитивні ефекти: досягається фізіологічна оклюзія ран, вона перешкоджає проникненню мікроорганізмів в рани і сприяє епітелізації донорських ран і опіків Ша ступеня. Дуже важливою обставиною є те, що при використанні алло-генних тканин знижується потреба в аутологічної шкірі при оперативному відновленні шкірного покриву. При використанні теплої шкіри, отриманої від живих донорів, досягаються кращі результати, ніж якщо на рани пересідає консервована тканину. Проте до цих пір найбільш часто застосовують свіжу з невеликими термінами зберігання (рис. 6.1) і консервовану (з тканинних банків) алогенну шкіру. Як правило, шкіру отримують від трупів з невеликими термінами (не більше 6 годин) після настання смерті. Для закриття ран та виконання комбінованої пластики може використовуватися трупна шкіра, консервація і зберігання якої здійснювалося різними способами. Як правило, процедура консервації погіршує біологічні властивості шкіри, тому більш переважно користуватися т. н. свіжої шкірою з невеликими термінами зберігання. На рис. 6.2 і 6.3 відображені зміни в шкірі при її зберіганні в гліцерині і після розконсервації.

Своєрідним різновидом такого роду лікування є брефопластіка (використання в якості трансплантата фетальних тканин), обмежено використовується через низку етичних проблем.

Ксеногенні шкіра в клінічній практиці використовується значно рідше. Головним чином застосовується свиняча шкіра та її похідні. Значно рідше застосовують шкіру від інших тварин. Зокрема, у В'єтнамі на рани накладають шкіру жаби. Відомий досвід пересадки шкіри від собак і від інших тварин. Вельми

часто на рани накладають ліофілізовану шкіру (або дерму) тварин. Безумовно біологічні властивості свіжої тканини, отриманої від живого організму істотно краще, ніж у консервованої або у препаратів, отриманих з шкіри.

Амніотігеская обологка є дуже цінним покриттям. Вона стимулює загоєння ран, запобігає їх висихання і розвиток інфекційних ускладнень. Дуже хороші результати були отримані при лікуванні опіків Ша ступеня і ран донорських ділянок. Разом з тим вона досить швидко висихає, втрачає свої

властивості і потребує заміни. Крім свіжої амніотичної оболонки можна використовувати консервовану в 85%-ном гліцерині тканину.

Синтетичні ранові покриття перед тканинами природного походження мають ряд важливих переваг: вони не втрачають своїх властивостей при зберіганні, не вимагають зміни на ранах, зручні у використанні. Серед великого переліку такого роду препаратів (див. гл. 5) у кращу сторону можна відзначити Фолідерм, Біобран, Сіспусдерм, Омідерм. Разом з тим препарати імпортного виробництва в силу своєї високої вартості часто недоступні.